Nijland E, Weijmar W, Nathorst-Boos J y cols.
J Sex Med 2008; 5:646-656

Este es un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, doble simulación, realizado en 29 centros en Europa, USA y Australia . El período del estudio fue de Junio de 2004 hasta Noviembre de 2005 y se realizó en mujeres pos menopáusicas naturales entre los 48 años y los 68 años de edad, con útero intacto quienes hubieran tenido una vida sexual satisfactoria antes de la ocurrencia de la menopausia y que hayan presentado disminución de la libido con distress sexual desde entonces Previamente todas las mujeres estudiadas debían reunir las condiciones mínimas para poder ser tratadas con TH ( normalidad en las pruebas realizadas como citología, mamografía, etc ) y con pareja sexual funcional durante los últimos seis meses del inicio del estudio. Fueron excluidas todas las mujeres con enfermedades sistémicas que tienen repercusión sobre la esfera sexual, que usen medicamentos de conocido efecto sobre la sexualidad.  Uso previo no exitoso de medicamentos que tuvieran efecto sobre la sexualidad como testosterona, tibolona, DHEA y compuestos transdérmicos constituyeron criterios de exclusión, asi mismo su uso previo exitoso fue aceptado previo período de depuración, pueden haber utilizado preparaciones de E +P previo al inicio del estudio y no haber sufrido intervenciones quirúrgicas mayores tres meses antes del inicio del estudio. Las participantes fueron reclutadas a

través de convocatoria por prensa local  y anuncios en los hospitales. Se les asigno 1:1 al azar los medicamentos: parches de 50 microgramos de Estradiol / 140 microgramos de NETA de uso dos veces por semana y una tableta diaria de placebo o a una tableta de tibolona de 2,5 mg diaria con un parche de placebo dos veces a la semana. Ambos placebos eran idénticos a los medicamentos activos. El seguimiento fue por 24 semanas con evaluaciones de tamizaje, 4 semanas antes del tratamiento, basal, semanal 12 y 24 semanas después del tratamiento. A las pacientes se le evaluó  a través de la aplicación de una encuesta administrada que evalúa el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI) que estudia 6 dimensiones (deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor) . El objetivo primario del estudio fue evaluar cambios en las dimensiones de deseo, excitación y satisfacción con el uso de tibolona en comparación con los parches. El objetivo secundario de eficacia incluyo la determinación de los cambios en la puntuación total y por dominios de FSFI, el nivel de distress asociados con la función sexual medido (FSDS) y la actividad sexual medida por el diario 4 semanas antes de el inicio del estudio y luego diariamente durante las 24 semanas de seguimiento en el cual registran todas las actividades sexuales satisfactorias o no para la mujer, la frecuencia de fantasías y de pensamientos sexuales, la frecuencia de experimentar excitación sexual, la frecuencia de iniciar una actividad sexual y la frecuencia de la mujer de rechazar la iniciativa sexual de su pareja. Además se aplicó el cuestionario de calidad de vida relacionada a la salud femenina (WHQ).

Los resultados mostraron que en ambos grupos de tratamiento medidos por la FSFI mostraron una mejoría de la puntuación total,  siendo significativamente mayor este incremento en el grupo de usuarias de tibolona que en el de E2/NETA.  Cuando se valoró por dominios la diferencia fue significativa en relación al basal para ambos grupos pero entre estos no alcanzó significancia estadística, de igual manera ocurrió en la valoración del FSDS. En resumen hubo una mejoría total de la función sexual, un incremento en la frecuencia de eventos sexuales y una reducción en el distress sexual personal. La tibolona mostró un significativo mayor incremento del puntaje total en el  FSFI posiblemente debido a la combinación de efectos estrogénicos androgénicos de la tibolona en comparación a la E2/NETA, lo que puede observarse en una disminución significativa de la SHBG y un incremento significativo de la Testosterona Libre observada en el grupo tratado con tibolona sin observarse ningún caso de efectos adversos atribuibles a hiperandrogenismo. Un caso de muerte por ACV hemorrágico ocurrió en el grupo de tibolona, un 20% de las pacientes del grupo E2/NETA se retiró por efectos adversos. Presentaron sangrado vaginal y molestias mamarias en un 11% las usuarias de E2/NETA vs. Un 0% y un 3.5% en el grupo usuario de tibolona (p < 0.01; P< 0,001  incrementó significativamente el número de eventos sexuales satisfactorios, sin diferencia significativa entre los dos grupos. No obstante que el rechazo a la iniciativa de lapareja sexual fue menor luego del tratamiento en ambos grupos la tibolona mejoró la tendencia al rechazo de la iniciativa de la pareja en forma altamente significativa (tibolona -45% y E2/NETA -28%, p<0.01)
Comentarios:
Es indudable que la actitud hacia la sexualidad en el último siglo ha variado en función del reconocimiento de la importancia del bienestar sexual como un  factor indudable generador de calidad de vida relacionada a la salud. Durante la transición menopáusica la mujer experimenta modificaciones con la edad de los niveles hormonales, de su composición corporal y una mayor frecuencia de expresión de enfermedades y condiciones asociadas al envejecimiento que comprometen en mayor o menor grado la sexualidad de la mujer y por tanto de la pareja .
El tratamiento de la mujer en transición pos menopáusica y en pos menopausia debe  incluir la esfera sexual. El estudio de Lauman y cols. 1999, mostró que 47% de las mujeres estudiadas presentaron problemas sexuales y de ellas 32% relacionados a la pérdida de interés sexual, así mismo 22% con bajo deseo sexual, dificultades para la excitación 14% y 7% dolor al sostener relaciones sexuales. Más recientemente Hayes y cols. 2006, encontraron que los desórdenes del deseo era la condición más prevalente en la FSD con una media de 64%( 16-75%) seguido de dificultad orgásmica en un 35% (16-48%) y trastornos de la excitación en un 31% (12-64%).
En vista de estos datos se hace necesario ofrecer a la mujer en condición pos menopáusica alternativas de tratamiento que permitan mejorar los trastornos de la función sexual femenina y como se observó en este estudio, tanto la tibolona como el parche de combinación E2/NETA mejoran la disfunción sexual pero confiriendo a la primera un mejor efecto posiblemente debido a los mejores niveles de testosterona libre y menores de SHBG que se obervan con la utilización de tibolona. Es posible que el uso de combinaciones orales que no alteran o incluso incrementan los niveles de SHBG no sean tan favorable para el tratamiento de la disfunción sexual femenina en la pos menopausia.